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拒绝大锅饭,国家定了公立医院以后这样发工资! 奇点识局

奇点网2018-11-14 15:28:32


怎么给医生发工资一直是医改的重点任务,特别是让医生获得阳光工资。


据《全国卫生计生财务资料》显示,在2006~2013年《中国劳动统计年鉴》中,卫生社会保障福利业的人员工资位居全国第九位。 2015年,公立医院在职职工人均年工资性收入平均8.9万元,其中城市医院、区级医院、县级医院分别为10.5万元、8.1万元和6.6万元。基层医疗卫生机构为5.5万元,其中城市社区和乡镇卫生院分别为6.9万元和5.2万元。


自2013年十八届三中全会提出建立符合医疗行业的薪酬制度之后,业界对公立医院怎么发工资这个问题一直处于争论状态。在此期间,以福建三明为代表的年薪制受到国家卫计委和医疗行业专家的力推,但主管事业单位工资的人社部却一直没有明确的文件。


最近,包括人社部在内的四部门终于联合发布了公立医院薪酬改革的意见(人社部发〔2017〕10号)。这份决定未来公立医院薪酬制度的方案,看点在哪里呢?我们认为主要有下面几点:


第一,反对平均主义大锅饭,公立医院可不照事业单位水平发工资。 一直以来,公立医院的工资和总额标准是参照事业单位工资的水平决定的,公立医院在此框架下进行加法和减法的分配。


这份文件明确提出了基本原则:“坚持按劳分配与按生产要素分配相结合。” 在后面的表述中,文件又提到:“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求,在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量,逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例。”这意味着,原来的死框架将要突破,可用于分配的蛋糕更大了。


第二,公立医院对收入有了自主分配权。文件提到:“体现医、护、技、药、管等不同岗位差异,兼顾不同学科之间的平衡,向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜,向人民群众急需且专业人才短缺的专业倾斜,体现知识、技术、劳务、管理等要素的价值,避免大锅饭。适当提高低年资医生薪酬水平,统筹考虑编制内外人员薪酬待遇,推动公立医院编制内外人员同岗同薪同待遇。”  


尽管公立医院有分配权自主,但是老规矩不变:“严禁向科室和医务人员下达创收指标,医务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”。


第三,年薪制的应用范围主要在高管。文件提出:“鼓励公立医院主管部门对公立医院主要负责人探索实行年薪制。”  而对于其他层面的工作人员,文件明确提出,“完善岗位绩效工资制” ,并没有把年薪制作为普遍推广的层面,而是“有条件的可探索实行年薪制、协议工资等多种模式”。


举个例子,三明年薪制试点当中,院长的薪酬是这样计算的:院长应发年薪=年薪基数+年薪基数×(考核总分数%-80%)。

2016年,福建省三明市年薪最终结果。


第四,发工资的钱还得医院自己挣。文件提出:“公立医院薪酬制度改革试点工作所需经费,通过原渠道解决。” 目前,政府对公立医院的补助主要是人员的社保和养老金,人员工资和奖金主要来自于医院收入,而这一原则将继续。


据悉,此次薪酬制度改革的试点单位涉及多个省份。上海、江苏、浙江、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等11个综合医改试点省份各选择3个市(州、区),除西藏外的其他省份各选择1个公立医院综合改革试点城市进行试点。


然而,这份文件并没有对社区卫生服务中心等基层医疗机构的薪酬方案进行说明,只提到了要与“家庭医生签约服务等改革”等相衔接。目前,深圳市已经在社康中心力推年薪制,逐步让全科医生的待遇不低于同级别的专科医生,全科医生年薪至少30万。一部分地区已经打破了一直备受诟病的基层收支两条线,将家庭医生签约服务、公共卫生服务等结合起来。其次,对于多点执业、兼职等薪酬的安排,文件也没有详细说明,仅提到了协议工资。


对于公立医院怎么发工资的问题,我们认为文件定了初步方向,但具体落地效果依然受到几个因素制约。


首先,公立医院工资总额的确定很难找到参照物。在医疗体系较为多元化的地区,比如香港,公立医院的工资体系根据私立医院市场的变化而调整。


其次,公立医院的工资改革离不开医疗价格服务体系、药品采购、医院精细化管理的影响,离开这些因素谈薪酬改革是没有意义的。


第三,公立医院有自主分配权并不等于就要涨工资,决定的因素还有公立医院的经营状况。


第四,只要医院回扣问题存在,医生依然无法通过分配制度获得阳光工资。


最后,和国际上医生培训的过程相比,我国医生的培训过程不一样,含金量参差不齐,这也影响了医生的实际阳光收入;这也是不同城市、不同医生之间收入差距大的原因之一。


延伸阅读:


高水平、不挂钩、透明化的薪金制是公立医院薪酬制度的改革方向(节选)


作者:钟东波 2014年《卫生经济研究》10期


从国际比较制度研究可以发现,“高水平,不挂钩,透明化”是在市场经济条件下公立医院薪酬制度的三大基本特点和基本要求。(上文已经阐述)薪金制是公立医院薪酬制度改革的方向,薪金制的基本特征就是“不挂钩”,即薪金不与医院经济收入挂钩。“高水平、透明化”是另外两个重要的基本特征和要求。首先从国际比较看,对医生实行高薪、医生薪酬明显高于社会平均工资几乎是普遍的国际现象。贡森等(2012)对 OECD 国家医生的相对薪酬水平进行研究发现,与社会平均工资比较,专科医生类,比率最高的是英国为 4.3 倍,最低的是匈牙利为 1.5 倍,中位数是冰岛为 2.9 倍,大多居于 2.5-4 倍之间;全科医生类,比率最高的是墨西哥为 3.9 倍,最低的是匈牙利为 1.4 倍,中位数是瑞典或卢森堡同为 2.2 倍。


解释这一普遍现象比较重要的理论依据主要有三个方面。第一,体现劳动者担负的责任。亚当•斯密认为,劳动的工资因劳动者必须负担的责任的大小而不同。他在《国富论》中提出:“我们把健康托付给医生,把财产有时甚至是生命和名誉托付给律师和检察官。这样重大的信任我们不可能放心地托付给生活处于极其卑贱和低劣条件中的人。所以,他们得到的报酬必须使他们能具有担负这种重大委托的社会地位。他们在受教育中必须付出的漫长岁月以及大量金钱,再加上上述该种情况必然更加增加他们的劳动价格”(亚当•斯密,1776;谢祖钧等译,2003,第 79 页)。


第二,吸引优秀人才从事医疗事业。医疗事业以救死扶伤、恢复健康为目标,这是十分崇高的事业,而且医学又十分复杂专业,需要有高度的才智才能胜任,在一个人才自由流动、自由竞争的环境中,只有通过高的薪酬等经济诱因,才能吸引足够优秀的人才从事医疗事业。巴纳德的组织平衡理论可以很好说明这一观点。


第三,提升医生的需求层次,奠定医德的社会心理学基础。根据马斯洛的需求层次理论,人的需求可分为生理需要、安全需要、情感于归属需要、尊重需要和自我实现需要。基于医学的特殊性,医生的职业道德至关重要。这就需要通过制度安排满足医生的生理需要和安全需要,从而使医生的需求层次提升到情感与归属层次以上,这是医德的心理学基础。因此,高薪和稳定的职业保障是医生高的职业道德水平的制度基础。社会以高薪换取医生高的职业道德标准,可以认为是一种社会契约,它对于患者和整个社会是一种合意的制度选择与安排。


那么,“高水平”如何确定呢?关键是从原来公共部门内部不同部门的内部比较,改为与行业水平或社会平均薪酬水平的外部参照。贡森等(2012)就提出,可将医疗事业单位的工资标准制订应从整体事业单位中独立出来单独制订。从国内外实践看,主要有两种方法。


一是百分位法。比如,在香港,政府定期进行薪酬趋势调查,公立医院医生薪酬水平,大体上参照市场同样岗位水平的 75 分位左右确定。台湾地区公立医院医生的薪酬水平,则按照私立医院的三分之二左右确定。国际上一些非营利性医院,也采用类似的方法,比如美国梅奥诊所,实施纯的薪金制,其薪酬水平是通过市场调查,按照排名前10 名的医学中心水平的 80%左右确定,以此保障其薪酬水平的市场竞争力。


二是倍数法。即直接按照社会平均工资的一定倍数(一般 3-5倍)确定公立医院医务人员薪酬水平。目前我国的一些地方(如三明市)在探索实施这种方法。在国际上这种方法更多是统计的结果,而非实际采取的测算方法。


“透明化”是公立医院薪酬制度的另一个重要基本特征和基本要求。“透明化”之所以重要,主要原因在于两个方面。


第一,展示生命健康和医生职业的重要性。在市场经济条件下,一个职业的重要性,在很大程度上体现在其薪酬水平上。一个医生薪酬水平很低的国家或地区,很难说是一个重视民众生命健康的国家或地区。


第二,便于管理与监督。公立医院属于公共部门,其医务人员薪酬水平应该是公开透明的。医务人员薪酬水平不透明,不利于政府进行管理调控,不利于社会进行监督,就可能导致灰色收入盛行,影响其职业形象和社会信任,也影响人力资源的合理流动与优化配置。


我国在过去 30 多年间,由于特殊的约束条件,与国际上普遍的做法相反,形成了以“低水平、经济挂钩、不透明”为特征的公立医院薪酬制度。


“低水平”,就是指医务人员的名义薪酬水平受到政府的严格管制,与社会平均工资的比率明显低于其他国家,据贡森等(2012)的测算,OECD 国家医生的薪酬水平约为社会平均工资的2.5-4 倍,而我国仅为 1.1 倍。“经济挂钩”,就是指通过医院或科室层面的收支结余分配,以及直接与医药收入挂钩来决定医生的奖金、福利,也就是众所周知的“逐利机制”。


这是我国公立医院薪酬制度设计中最要害的问题。原卫生部部长高强同志在 2008 年全国卫生工作会议总结讲话中强调,“公立医院运行机制最大的弊端是鼓励医院创收,实行收入归己,自行支配”。 “不透明”,就是指在上述的薪酬制度安排下,加上“低水平”薪酬催生的灰色收入盛行,政府并不能真实地了解和控制公立医院医务人员的实际收入水平。应该说,这种情况在国际上是十分罕见的。


这样一种薪酬制度产生了一系列的问题。一是“低水平”导致的问题。包括:正规安排下的努力程度下降,包括减少普通门诊服务,而乐于参加特需医疗、科研活动以及外出走穴;利用职业特权获取红包和回扣等灰色收入;医生流失严重;医学院校缺乏吸引力,招生持续低迷等。


二是“经济挂钩”或逐利机制导致的问题。包括:催生过度医疗,刺激医疗费用过快上涨,影响医疗安全质量;优秀医生向市场竞争力强的大医院集中,进而将患者虹吸到大医院,加剧了看病难问题;部分经济收益差的科室削弱,加剧供需矛盾;医患信任缺失,医疗纠纷增多,医患矛盾尖锐。


三是“不透明”导致的问题。包括:政府对公立医院医务人员实际收入水平失去控制,加剧了社会对医务人员的不信任感,影响了医务人员的合理流动和优化配置。可以说,考虑到人力资源在医疗服务中的极端重要性及医疗服务的特殊的经济技术特点,蕴含错误激励机制的薪酬制度导致的行为扭曲是我国医疗领域当前存在的各种问题的总根源。可以预期,适应行业特点的薪酬制度不建立,就难以从根本上解决这些问题。