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未来的医院服务应该是什么模式—香港三家医院比较

南医大深圳康复2019-06-10 03:37:18

图文 南方医科大学深圳医院康复医学科 杨万章主任

编辑 秦萍


01

医院不设康复病床 但有强大的康复服务 

在香港港岛东柴湾半山樂民道座落着一座1984年开工,1993年10月落成并使用的医院,叫做尤德夫人那打素医院该院修建开放1600张病床,作为香港东联网医院,该院以急症患者为主,平均住院日3天。该院与同级别的港岛西联网医院屯门医院同为香港的癌症治疗中心。


此次半天的参观属于自费,目的是看人家的康复医疗服务是什么布局。由于这家医院是急症医院,故院内并无康复病床。香港医院的康复服务架构和内地不一样,其科室分布是物理治疗部、职业治疗部、语言治疗部、义肢矫形器部,四大块独立自成业务部门,紧密配合入院患者做早期康复治疗,但是约有一半的业务是作为辖区90万居民有需要的康复人士和工伤患者的日间康复的主要场所。

该院物理治疗部有人员36人,职业治疗部有人员20人,义肢矫形器部有人员6人,语言治疗部13人,上述几个部门均无医生编制。这尚不算设在老人科的物理治疗室和作业治疗室。康复治疗的对象主要是住院病人和门诊病人。住院病人的康复治疗时间在9-12天。住院期间病人每天花费住院费100元(过去是68元),首次康复治疗收费100元,以后每次60元,政府为此需要贴给医院每天每人康复治疗费用3500-4500元港币,这也许是内地综合性医院要学习的模式之一,等同于早期康复,加速周转不设立病房。但他们的病人转介至附近的沙田医院,无专门定向康复医院。患者到时该出院时必须出院去康复医院,没有赖床现象,否则保险或政府不付费。


涉及康复治疗的总面积大约有2000多平米,包括职工办公和患者候诊地方。


物理治疗部有运动治疗区、物理因子治疗区、水疗区。治疗办公区域大约有1000多平米。其中,水疗区面积约400多平米,有恒温水疗池,上下肢热疗槽和可以做浸浴的哈巴氏槽,温水浸泡中的肢体肌张力下降,便于缓解肢体痉挛和做水中物理治疗。

运动治疗区

职业治疗部包括普通作业治疗区、工伤患者评估区、工伤治疗区(上肢或手的轻伤治疗,复工前的职业训练)。其中进口德国的劳动能力评估设备300万元以上的就有好几台。各式职业训练设备应有尽有,职业治疗主要训练手的功能以及劳动技巧。

支具与压力衣制作区

言语治疗部除办公区外,单是装有隔音墙的、实用面积不小于15平米的治疗室就有8间,由于很多吞咽、语言障碍的患者都在病床上,他们的治疗活动都下沉到病房去治疗。

言语治疗室


义肢矫形器部负责为患者装配治疗用矫形器,多用于手和下肢的矫形,缓解障碍。所用材料为热塑板。义肢装配则用半成品或专业公司定制。

探访有感

该院4500多名职工,其办公区域非常宽松,而患者所住空间挤迫。我看到的老年病科,哪里能有单间?8个人一间敞开式的病房(港岛有些医院的病区12人1间),密度高,每张床之间拉有隔帘。未见到那里设单间,双人间等VIP病房,政府公立医院不允许超标准设立奢侈病房。护士下沉病房执行护理业务,由于几乎不在普通病房做静脉滴注,每个护士护理12个病人还是忙的过来。


医院主楼的过道非常宽阔,很少有患者在过道坐着候诊,都在康复治疗区内的专门候诊区等待接诊或者治疗。1993年启用的医院,其过道足可并排开2辆小汽车,确实超前。


地下车库有医生专门停车区,每一个科室有固定车位,用字母组合标记,其他科室不得擅自占用,放眼望去,视乎职工车库望不到边。


患者不能擅离病区,出病区门,手腕上带的监视器可以发出报警声,立马会被病房内的工作人员发现追回。

住院患者报警腕带

医院总床位中有康复病区 

但康复是独立核算单元 周转率不计在内

02

屯门医院,坐落于新界屯门青松观路,南临屯门河,香港公立医院之一,始建于1979年。由医院管理局管理,隶属于新界西医院联网,为香港屯门新市镇及新界西北区的居民提供服务。

1990年代启用,是一所24小时的急症全科医院,总面积212,634平方米,容纳1765张病床,这其中包含康复大楼的600张病床。服务人口为屯门新市镇和新界西、元朗的约100万人。截至2013年有5630名职员,现在提供专科门诊、日间诊疗、社区医疗服务以及十多项专科等服务。医院积极开展社区护理的工作,建立多个服务中心,并组成专科医疗队,到病人家中和院舍进行探访和提供医疗服务。屯门医院的网内协作医院有小榄医院,青山医院和位于元朗的博爱医院。


屯门医院急症全科门急诊大楼内仍设有完整的物理治疗、职业治疗部。为急症期的住院和门诊患者康复服务。康复大楼独立于主楼但紧邻主楼,两楼之间有连廊相接。康复大楼14层,4楼设有为康复大楼住院患者服务的物理治疗部、职业治疗部、言语治疗部,7楼至11楼共5层楼容纳600张床位的康复病人。说是康复期病人,其实神经康复只有80张床,其余均是由主楼转来或其他医院转来的内外科或骨科患者,其他楼层是行政和服务人员办公场所。他们在主楼住院超过5天必须转到康复大楼,重新在康复大楼办理住院手续。住院日另计,可以在康复大楼住4-8周。住在康复大楼里的患者如果病情恶化,仍可以再转回主楼相应科室接受急症治疗。

屯门医院康复大楼

屯门医院物理治疗部


这种模式是:服务急症的主楼和肿瘤专科里有一批康复医疗和服务人员,从事早期康复。而康复大楼里5层大楼容纳600名患者,有自己的康复服务人员和训练室为他们提供服务。在香港,患者接受康复治疗是强制性的。


03

急症医院和康复医院分设

两套医院班子 必须双向转诊

青山环抱,绿树掩映的香港新界大埔,雅丽氏何妙龄那打素医院坐落在那里。这家1977年1月落成,由香港岛东柴湾搬至现址的急症和专科医院,有床位400张,属于香港北区联网,服务该地区的居民,提供全日专科门诊和急症服务。

新院的建筑、设施和运作系统的设计,融合了新医疗科技和概念,不但有安全的环境,其设计亦以病者为本,并应用建筑心理学的原理,藉自然环境、阳光、色彩的美感以及艺术的触动,对感官产生良性刺激,有助痊愈。医院设有先进的资讯系统,包括约500个在高速联网上的终端机,并安装有各式输送系统:包括电梯(17部)、小型升降机(2部)、真空导管输送系统(59站)、轨道输送系统(6站),及分别处理污衣和垃圾用的输送槽。新院内设有全港规模最大的“日间医院”,提供180个日间单位与身体康复(80位,分属物理治疗、职业治疗、言语听力治疗、义肢及矫形服务)、日间手术(50位)、精神复康(50位)服务等。鉴于人口老化之需求增加,日间服务将集中和强化处理慢性和伤残疾病的复康治疗。 但这家医院平均住院日只有5天,他的病人向哪里转介?

雅丽氏何妙龄那打素医院的对面不到200米的距离,一座现代化的康复医院就坐落在那里,它是全港最大的康复医院——大埔医院,成立于1981年,共有床位827张,包括467张普通科病床,和360张精神病患者床位。该医院不设急诊和重症监护病房,基本每层就近有物理治疗室,而底楼有集中的职业治疗部,其他与康复有关的部门散置在医院不同楼层。

大埔医院


目前,大埔医院主要接收转介自雅丽氏何妙龄那打素医院、北区医院、威尔斯亲王医院,以及在医管局中央护理轮候名册内的病人。病人有内科和外科、骨科各科不宜在急症医院住院的患者,但是病情恶化,仍需转回雅丽氏何妙龄那打素医院。同样在大埔医院的住院日也是4-8周,之后患者回家或到颐养院。两家医院两套管理班子,病人进出均另办出入院手续。

对香港公立医院急症、专科

与康复医疗关系的分析

04

(1)公立医院设备先进,以病人为中心;管理规范,不以盈利为目的


(2)治疗师素质高,学历高。比如尤德夫人那打素医院物理治疗科已经要求治疗师需要硕士毕业。


(3)政府投入大。政府根据不同级别医院补贴医疗康复治疗费用。


(4)团队合作好。临床相关科室全力以病人为中心,主动协助患者进行康复宣教和康复治疗。


(5)不同级别医院的康复功能各不相同,使命明确。比如尤德夫人那打素医院就是开展急性期康复治疗,主要采用下病房的治疗模式;屯门医院就有自己的康复病房,主是接收本院和联网医院恢复期的康复病人,但也没有放弃对专科和急症病人的早期康复治疗;而大埔医院主要收治雅丽氏何妙龄那打素医院转介的康复患者,急性期稳定和恢复期的患者,病程就相对长。到康复医院患者病情稳定,原有疾病可以继续治疗,但主要接收各种康复治疗,使患者由被动卧床到主动运动,避免了各种并发症和继发损害的产生。


(6)香港这几家医院分别代表香港东、西、北的公立医院,不管是哪一种业态,医管局控制总的病床周转率,比如急症专科医院的平均住院日3-5天,之后必须转往康复病房或康复医院,这种模式和整个西方发达国家的流程一致。美国的公立医院急性期过后不转康复病房或医院保险就拒付。德国远离中心城市的康复医院虽有重症监护病房,但是各医院都是主动按患者疾病程度向康复医院转送,尽管距中心城有60多公里路,康复医院也不用到处自己拉病人。香港则是所有户籍居民,都可享受廉价的公费治疗。政府有医疗支出预算,仍然强调急性期后迅速转往康复机构

香港医生、治疗师不用担心患者欠费逃费,不用考虑自己的劳动会给科室和医院带来多少收益,自己的薪酬与科室的收入不挂钩,可以专心致志的从事与医疗有关的业务。

香港的公立医院病床条件没有单间、双人间,没有VIP,患者转出转入无条件,都是8人以上大房间,体现了公平。

香港公立医院之所以重视不同时期的患者康复治疗问题,目的不仅仅针对患者的疾病,更重要的是重视由疾病带来的失能问题。患者的各种功能早恢复一天,在医院滞留的时间就少一天。减少一天住院日,就为政府节约一份资金。同样,生活自理能力提高一个层次,相应的减少了社会的支持负担,这才是这种制度产生的本质。


05

对未来医疗模式和医保付费方式的构想

世界卫生组织早在1948年关于健康的定义就指出:健康是一种在身体上、精神上的完好状态,及良好的社会适应能力,而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态。中华人民共和国建国后走过了60多年的历程,疾病谱发生了根本变化,医疗设备、就医条件、医疗技术和建国初不可同日而语。中国人平均寿命提高了20多岁,老龄化浪潮正在袭来。我们重复着发达国家经历过的一切。经过2003年的非典洗礼,我们的公共卫生体系日臻完善。随着国家经济持续高速发展,医疗机构普遍软硬件得到很大提升,急重症抢救技术明显提高,随之而来,有生命存在,没有功能,日常生活完全依赖的患者在每一家医院大量涌现,也成了医院相关科室压床的主要原因,有些家庭甚至因此把患病的老人遗弃医院,拒不履行瞻养义务。他们的存在给医院、社会、家庭带来沉重的压力。也考验着整个社会医疗支持体系和服务模式。


目前的医院设置仍然停留在重临床、轻康复;重治病,轻功能的阶段。大的方面,原有的医院规模越变越大,科室越分越细。新的医院设置,只考虑区位布局,不考虑患者“分拣”,分层级治疗,大医院的患者转诊去向有很多肠梗阻。专科不专,甚至在一些医院存在医院大而全,科室大而全,万事不求人,上下游通吃,本该由急性期控制病情,恢复期应尽快去进行专业的功能锻炼,却仍然滞留在专科或急症病房。


存在这些问题的原因,固然是多年来政府投入不足,加之一段时间给医院断奶,完全让医院创收自己养活自己的影响,致使医院追求规模,科室保证病床使用率。也与地方政府和医疗卫生行政部门没有充分领会和贯彻国务院“防、治、康”三结合方针政策有关,与医保政策顶层设计不合理有关。如果政府能够像大禹治水一样疏通医疗的上下游,设计医院初期能够像香港卫生署30年前设计尤德夫人那打素医院给予康复治疗足够的场地那么超前,医保以及相关政策能够针对不同疾病,不同时期的治疗和康复关系理顺,按病种、分时期付费,不仅能够让医院里的患者精准按时分流,而且能够缓解很多社会矛盾,更重要的是同样能给医保节省很多经费。


未来的医院,在单病种控制和临床路径运作成熟后,政府会改革按病种付费,或实行欧美国家普遍采取的分阶段分医院付费方式。发达国家普遍重视医疗康复和康复服务,这绝对不是偶然的。这是以人为本理念的准确体现,也是社会共同价值的合理趋向。深圳是中国改革开放的前沿,对西方先进的理念向来接受快、消化快,有些甚至在创新。与我们一河一湾之隔得香港在医疗康复、社基服务、残疾人服务方面的成熟度超前我们许多,我们学了香港的医管架构,三级健康网络,我们也一定能够学会香港在预防、医疗、康复均衡发展方面的好方法。在改扩建、修建设计时把医疗康复因素考虑进去,真正做到未来20年不落后。

                                                 2015年11月4日


南医大康复医学科

学科带头人


杨万章,医学博士,主任医师,湖南中医药大学兼职教授,中西医结合神经病学专业硕士生导师,广州医科大学康复医学与理疗学硕士生导师。现任南方医科大学深圳医院康复医学学科带头人。

擅长中西医结合神经系统、骨伤科系统疾病的诊断、治疗、现代康复和传统康复。在偏瘫、截瘫、脑瘫和单神经瘫痪与骨关节障碍、颈肩腰腿痛、肌张力障碍疾病、失语、吞咽、尿失禁多方面均有研究。在肉毒毒素治疗面肌痉挛、梅杰氏综合症、斜颈、书写痉挛、肢体痉挛方面积累有丰富临床经验。


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