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中华医学会皮肤性病学分会第一届中国皮肤科中青年医生海外培训访英见闻(下)——医疗篇

CSDCMA资讯平台2019-02-10 14:24:34

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中华医学会皮肤性病学分会

第一届中国皮肤科中青年医生海外培训访英见闻(下)——医疗篇

清华大学附属北京市垂杨柳医院皮肤科 程少为


此行的目的是与英国皮肤科同行交流学习。因此我们在卡迪夫的威尔士大学皮肤科进行了为期1周的交流和考察。第2周我们前往格拉斯哥参加了英国皮肤科医师年会(BAD)。对英国的医疗制度和皮肤科发展情况有了比较深入地了解。

医院设置

在医院的大厅,我们看到的不是收费处、药房和挂号处,而是咖啡厅,超市和银行。在病房的走廊里,墙上挂着一幅幅油画。我们仿佛走进了艺术馆,而不是医院。

医院外的环境更是优美。参天的古树环抱着医院,草地上松鼠在蹦来蹦去,天空中海鸥在翱翔。我们仿佛置身于大公园之中。

除了优美的环境,医院病房的设置也和我们不一样。卡迪夫医院的病房不是按科室划分的,而是按照护理单元区分的。例如皮肤科的病人就散布在好几个病区。在日本也是这样类似的设置。这样对于医生查房可能不太方便,但是对于护理来说会比较方便。

医生的培养

英国的医生培养过程:首先是5年的Medical student;然后是2年的HO (house officer) or SHO (senior house officer);然后是2年的 registrar(相当于我们的住院医师第一阶段培训,通科轮转)以及4年的Specialistregistrar or General practitioner (GP) (相当于我们的住院医师第二阶段培训,进行专科培训或者社区医生的培训);最后成为Consultant specialist(专科医生) 或者GP(社区医生)。由此可见,在英国,培养一个医生是漫长而严格的。无论最终成为专科医生还是社区医生,都需要在大学毕业后再经过8年的严格的通科培训和专科培训。一般都要在30岁左右才能成为专科医生或者社区医生。经过这样培训出来的社区医生基本上能够独当一面。一般的疾病,如皮肤科的过敏,足癣,都能够在GP那解决。

临床

英国的GP相当于美国的家庭医生,我们的社区医生。Consultant specialist是专科医生,相当于我们的专科主治医师。英国和其他西方国家一样,看专科医生实行预约制。病人首先要看GP,一般的小病,如感冒发烧闹肚子,皮炎脚气荨麻疹,都由GP负责治疗。如果诊断不清或者久治不愈,则由GP填写转诊单,预约专科医生看。预约时间一般是3个月到半年。如果是急诊,可以走绿色通道。但是急诊的指征掌握得很严格。英国同行专门提到,在英国没有“back door”,即使是熟人亲戚也必须预约等候。由于实行了严格的转诊制度,在英国的大医院里看不到人满为患的壮观场面。诊疗过程都是轻松的环境下有条不紊地进行。每个病人的诊疗过程必须保证在20分钟以上。因此一个医生一上午只能看十几个病人。虽然这导致了预约等候时间很漫长,但是却保证了诊疗质量,同时也给医生有充足的时间对病例进行收集整理。而且由于看专科医生的病人基本是相对疑难的疾病,专科医生虽然每年看很少的病人(相对中国医生而言),但是他们手中的疑难病例却一点都不比中国医生少。比如说皮肤淋巴瘤的病例,在中国的一般三甲医院,一年也遇不到几例;而在英国,一个专门看淋巴瘤的皮肤科医生,手中却有几百例这样的病人。由于病人稳定,随访时间长,他们可以写出随访达十年甚至二十年的文章。

英国实行全民医保,病人看病不花钱,医生的收入与看多少病人,给病人开多少检查治疗都没有关系。因此英国的医患关系是非常和谐的。患者非常相信医生。而且由于英国的医生接受的是全国统一的培训,医生之间,医院之间的临床水平相差不大。因此,英国的病人不会象中国这样,看完这个医生还要在看看另外的医生,看完这家医院还要去别的医院看。英国的病人基本是在一家医院看到底。病人也非常愿意参加临床教学和药物临床观察试验。我们在卡迪夫医院观摩时,很多病人都会主动地给我们介绍病史,有的还跟我们开些玩笑。当然,英国的医生对病人也是非常尊重的。诊疗过程中如果触摸患者,必须要征得患者的同意。

我们在邓迪看到了类似我们正在实行的区域医疗中心的模式。由于邓迪地广人稀,偏远地区的人去邓迪看一次病,开车往返要6个小时。如果是需要定期治疗的病人,定期去邓迪的时间成本太高。因此,邓迪大学医院推出了2项措施:第一就是成立区域医疗中心。以邓迪大学医院为核心,组成医联体,把邓迪大学医院的医疗资源辐射到偏远地区。二是送医送药下乡。由专科医生定期到偏远地区巡诊,同时还会带着治疗设备。例如皮肤科许多病人需要进行黑光治疗(紫外线灯照射)。一般是隔日到医院照射一次。对于不方便来医院治疗的病人,还有一种便携式的紫外线治疗仪,患者可以在家进行光疗。在我国,一般是患者花1万多块钱买回家自己照射;在邓迪,则是由巡诊的医生把治疗仪带过去,放到患者家中免费使用。1个月后医生巡诊过来,评估病情。如果需要继续照射,则把治疗仪继续放在患者家中使用。所有的费用由医保承担。我想,邓迪的巡诊医生应该就是我们传说中的“赤脚医生”吧。

科研

英国的科研实力到底如何,我只想说几个小例子,管中窥豹。

苏格兰首府爱丁堡是个40万人口的小城,以旅游和文化为主。然而就是这么一个小城,几百年来却是人才辈出。 这里诞生了福尔摩斯,哈利波特;这里发明了胰岛素,青霉素,多利羊。爱丁堡大学在全球排名第22位。我们参观的邓迪大学,格拉斯哥大学,无不是世界名校。

他们的科研与临床结合得十分紧密。在邓迪大学,有“皮肤病与基因研究所”。一个临床科室能够与基础研究合作成立研究所,一方面说明了邓迪大学皮肤科的超强实力,另一方面也说明了在邓迪大学临床和科研的紧密结合程度。

此外,英国的科研与实际应用联系也十分紧密。在邓迪大学,有临床研究中心,许多人在从事药物的研发工作,包括最基础的化合物筛选和III期的临床药物观察。最长的药物研究已经持续了20年。这在中国是不可想象的。在中国如果3年没有出成果,你就不可能拿到下一笔研究经费了。

当然,在英国也不全是高大上的研究。也有很多临床医生在进行“简单”的临床研究。所谓“简单”,是指他们研究的疾病可能会比较简单,但是所采用的研究方法却是严谨的,研究也是很深入的。因此,一个普通的疾病,往往会研究出很深入的结果。例如在卡迪夫,有医生就研究了传染性软疣这个疾病。在英国皮肤科年会上,也有许多报告是基于临床的研究。我们经常抱怨没有科研条件,没有经费,没有病例。其实临床上有许多需要我们研究的问题。

卡迪夫大学皮肤科只有7名专科医生,几十年来却涌现出多名世界级的皮肤科专家。在已经退休的主任中,有发明生活质量调查和指尖单位的Finley教授。这两项发明已经成为当前皮肤科相关领域的金标准;还有现任《英国皮肤科杂志》(BJD,皮肤科届一流杂志)的主编Alex。其中指尖单位的发明最令人感慨。它只说明了一个手指尖的药膏是多少克,皮肤病人涂药的时候,医生不再需要不厌其烦地告诉病人要涂多少克药膏,而是简单地告诉病人需要涂几个指尖的药膏就可以了。看似一个小小的发明,却解决了皮肤科外用药的一个大问题。这篇文章发表在世界顶级医学杂志《新英格兰杂志》上,也留在了皮肤科医学史上。

教学

英国非常重视医生的继续教育工作。通过对GP的继续教育,可以让他们在专科培训后能够继续有机会学习专科知识,提高诊疗专科疾病的能力。卡迪夫大学医院皮肤科的继续教育项目是全球闻名的。早在20年前,互联网普及之前的时代,他们就开始了全球的函授课程。进入21世纪以来,他们开设了皮肤科学习网站,最近更是开发了皮肤科教学的手机APP软件。卡迪夫大学负责教学的Alex教授给我们演示了他们开发的皮肤病教学软件。在给出病人的病史和临床照片后,出现3个诊断的选择,每选择一种疾病,都有相应的检查和治疗的选项。如果选择错误,最后会出现治疗失败的图片。学习者会知道错误治疗后的患者的临床表现。这种模拟教学,不但能极大地促进学习者学习的积极性,而且能够帮助学习者更好地理解疾病,掌握疾病不同阶段的临床表现。

医生的收入和待遇

最后说一下英国医生的待遇。英国的社区医生(GP)的年薪大约是10万英镑;专科医生的年薪大约是9万英镑。为什么社区医生的年薪反而比专科医生的年薪还要高些呢?英国同行的解释是GP和专科医生隶属2个不同的行业协会。2个协会都在为自己的医生争取利益。最近的一次较量结果是GP获胜,取得了较高一些的待遇。但是,英国的医学生并不会因为待遇的差异而选择工作,主要还是根据自己的兴趣和爱好。英国医生的待遇每月地区差异,也不和工作量挂钩。因此,许多小地方都是藏龙卧虎之地。例如在“穷乡僻壤”的邓迪,有着世界闻名的邓迪大学,有全英最大的皮肤光疗中心。在有着田园风光的卡迪夫,“潜藏”着FinleyAlex这样的大牌教授。

由于英国医生的收入是普通工薪阶层的4倍多,加之房价便宜,许多英国医生住着“豪宅”。 Finley教授住在城里的别墅。他对中国人非常友好,在他家里设宴款待我们。我们在他家的院子里踢足球,骑双人自行车,边喝酒边聊天,偶尔抬头聆听一下海鸥的叫声。Alex是我们此行的主要负责人。他也在他家的“庄园”宴请了我们。说是“庄园”,因为我实在不能把它叫做别墅了。从客厅的大玻璃窗放眼望去,是一望无际的草原。Alex请了专业的歌手在他家的院子里为我们演唱。仲夏夜的夕阳把整个院落涂成了金色,歌手在金色的阳光下为我们歌唱。


如果说这就是生活的话,那么我们在国内的生活只能叫做生存。

如果说我们当医生从事的是一种职业的话,那么英国的医生则是从事着一种事业。

英国好也罢,中国好也罢,每个人眼中都会有自己的映像。正如我在格拉斯哥大学拍摄的一张照片,我叫它康桥。有人说不是康桥,有人说是廊桥。康桥也好,廊桥也好,它只存在于每个人的心中,每个人的心中有他自己的康桥。


后记

杏花疏影,流年无声。归来半月,此情此景,虽成追忆,却仍梦绕魂牵,思念同行的兄弟姐妹。投笔停书,意犹未尽。赋诗一首,聊表心意。

英伦三岛侠客行,重洋远渡为求经。

军歌燕舞成追忆,医海扬帆看新晴。