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11家医院59人被刑拘 形势严峻 国家重拳出击

高端私人医生服务2021-04-05 07:03:10

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高私傅前言:光一个四川省就有超八成医疗机构存在违规行为,可见全国范围内医疗机构的违规概率和医疗保险基金监管的严峻形势。不把漏洞堵住,国家投入再多资金也是肥了少数个人,落不到患者和医生口袋里。


原标题:四川侦破特大系列诈骗医保基金案 11家民营医院涉嫌骗保5400余万 59人被刑拘


    新闻发布会现场。 张浪 摄

  

中新网记者6日从四川省人社厅举行的新闻发布会获悉:为防范和打击医疗保险领域欺诈骗保行为,2017年下半年,四川省人社厅、公安厅、卫计委联合组织开展了为期半年的整治医疗保险领域欺诈骗保专项行动。四川各地在2017年下半年中受检2213家医疗机构,发现1942家有违规行为,违规率超过受检总数的80%。受检单位涉及医疗费用总额24.36亿元,查出违规金额3696万元,占检查总费用的1.52%。其中抗排异、肾透析检查总费用23.83亿元,涉及违规金额540万元,费用违规率0.21%;检查涉及住院费用5332万元,查出违规费用454万元,违规率占8.51%。


据了解,各地在专项检查的基础上对违规问题进行了核查核实,对1182家医院进行了处理。拒付或责令归垫医疗保险基金1682万元,依据定点服务协议收取违约金627万元,扣减保证金160万元,合计2469万元,占查实违规金额3696万元的66.82%;暂停了42家定点医院医疗保险服务协议,解除了7家定点医院医疗保险服务协议。约谈了259家定点医院,要求对存在问题限期整改。各级人社、卫计、食药监、发改(物价)行政部门还对存在违反行政法规的医疗保险定点医疗机构进行了行政处理。其中各级人社部门对130家定点医疗机构实施了行政处罚。

  

在行动中,向公安和检察机关移送案件45件、涉及106人。其中四川省公安厅挂牌督办“11.28”案件,移送起诉了一批犯罪嫌疑人,冻结了一批涉案资金,震慑了犯罪,有力维护了医疗保险基金安全。

  

从手段上看,医疗保险定点医院超量售药、串换药品、虚假售药、虚记多记费用、挂床住院、超医保目录范围使用药品诊疗项目和医用材料、串换药械和诊疗项目、虚记多记费用、超医保协议支付标准等违规行为凸显,购销存不符问题尤为严重。

  

针对医疗保险基金监管的严峻形势,四川省人社厅、省公安厅、省卫计委从2018年起,将以医疗保险领域为重点,按年度、分阶段,对所有社会保险服务机构组织拉网式检查整治,针对突出问题,在预防和惩治两个方面下功夫,健全源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的制度保障体系,完善服务机构自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处的工作体系。集中三年时间,固基础、强体系、出铁拳、打歪风,到2020年,有效遏制医疗保险领域欺诈骗保行为。


“11.28”特大系列诈骗医保基金案

从防范和打击医疗保险领域欺诈骗保专题新闻通气会上获悉,四川省成功侦破了“11.28”特大系列诈骗医保基金案,11家涉案民营医院涉嫌骗取国家医保基金5400余万元。


2016年11月,四川省公安厅接到省审计厅关于对全省部分民营医院涉嫌骗取医疗保险基金线索情况的通报,发现自贡、绵阳、德阳、内江、泸州等地11家民营医院存在骗取国家医保基金的违法犯罪行为。接报后,省公安厅高度重视,立即将此列为“11.28”系列诈骗医保基金案进行挂牌督办。在省公安厅统一组织指挥下,各地专案组准确高效的完成了专案侦办任务,先后审查人员269人,刑事拘留59人,取保候审119人,逮捕21人,移送起诉77人,最终成功破获了案件。


公安机关侦查发现:2014年以来,绵阳市佰信医院、天诚医院;德阳市济善医院、肛肠医院、禾成肝胆医院;内江市黄龙医院;泸州市济好医院、济安医院;自贡市上田坝社区卫生服务站、红星医院、川玻医院等11家民营医院,以城镇职工和城镇居民医保定点民营医疗机构为平台,在开通医疗保险网络直报后,由各家医院院长、董事、股东等犯罪嫌疑人授意下,通过开“阴阳处方”、虚假录入药品、替换药品、减少药品用量、虚增药瓶费用等方式骗取国家医保基金5400余万元,给国家资金带来了巨大损失,造成了恶劣的社会影响。


经查明:

绵阳天诚医院:在犯罪嫌疑人苏某某(董事长、法人代表)、吴某某(股东)授意下,由医院医生虚开高价格药品及药量、减少病人药量、替换药品等方式诈骗国家医保基金586万元。


绵阳佰信医院:犯罪嫌疑人涂某某(院长),通过私下授意和医院中层干部会议部署,利用医院与医保报销联网系统,以反复录入药品、虚增药品库存、随意开列电子处方方式骗取国家医保基金1724万元。


德阳市肛肠专科医院:2014年1月至2016年6月期间,犯罪嫌疑人李某某(院长、法人代表)指使该院医生肖富明等人通过虚开就诊病人住院、输液天数,将未使用完的药品回收入库后再行出售的方式涉嫌骗取医疗保险基金人民币76万元。


德阳市禾成肝胆医院:犯罪嫌疑人邓某某(副院长)供述,该院通过增加虚开住院病人天数、增加用药量、私刻九丰药业公司印章等方式虚增药品骗取医保基金210万元。


德阳旌阳济善医院:犯罪嫌疑人刘某某(院长、旌阳区政协委员)授意以及教唆该院医生通过开具“阴阳处方”、虚增病人住院天数的方式骗取医疗保险基金326万元。


内江黄龙医院:犯罪嫌疑人韩某某(院长)、徐某某(副院长)等人利用“托护医疗”的高龄病人丧失辨识能力的弱点,在“托护医疗”病区采用虚增药品报销数量的方式骗取医保资金590万元,同时,在公安机关调查过程中犯罪嫌疑人韩某某指使徐某某、钟某等人通过隐匿、故意销毁会计凭证、会计账簿、财务会计报告对抗公安机关调查。


泸州济好医院、济安医院:法人均为犯罪嫌疑人刘某、何某某,2家医院通过增加用药量方式骗取医保基金1500余万元。


自贡市大安区凉高山上田坝社区卫生服务站负责人王某某、自流井区红星医院院长梁某某、自流井区川玻医院院长潘某,均采取虚开药品用量的方式共计骗取医保基金500余万元。


目前,“11.28”系列诈骗医保基金案已侦查终结,相关涉案犯罪嫌疑人已进入起诉、审判阶段。


打击骗保全国在行动

各地骗保问题向来屡禁不绝,被视为医保资金浪费的重要因素。各地相关部门对此问题也是高度重视,据高私傅公号kgn091了解各地已开启新一轮监管风暴,未来更多“重拳”将源源不断。


河南:骗保医院进"黑名单"

河南省政府办公厅日前印发了《关于建立现代医院管理制度的实施意见》,医院的管理将更透明,服务将更优化。


吃回扣或将进“黑名单”

《意见》提出,要重点加强对各级各类医院医疗质量安全、医疗费用以及大处方、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管,建立“黑名单”制度,形成全行业、多元化的长效监管机制。对造成重大社会影响的乱收费、不良执业等行为,造成重大医疗事故、重大安全事故的行为,严重违法违纪案件,严重违反行风建设规定的行为,要建立问责机制。


安徽拟出新规:冒用、伪造等骗保行为最高处骗保金额5倍罚款

现在起至3月3日,《安徽省基本医疗保险监督管理办法(草案征求意见稿)》面向公众征集意见。据悉,我省将建设全省统一的基本医疗保险智能监控系统,利用信息化、智能化等手段,加强对基本医疗保险的监督检查。 


法律责任: 骗取医保待遇最高处5倍罚款

如果参保单位和参保人员伪造户籍、学籍、劳动、人事关系或者冒用他人资料参加医疗保险,或是使用个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取个人账户资金,将由社会保险行政部门责令改正。骗取医疗保险待遇的,则由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。


同时,冒用、伪造他人的基本医疗保险凭证在协议机构就医购药;伪造、变造票据或者有关证明材料骗取医疗保险待遇;将本人基本医疗保险凭证出借给他人或协议机构使用,或者将本人的医疗保险待遇转让他人享受;变卖或转让由基本医疗保险基金结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目,骗取基本医疗保险基金支出等行为,也将获得同样的处罚。


审计署:189个机构和个人(含名单)骗取套取医保基金;卫计委:开展专项督查

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