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高风险病人治不治?放弃抢救的度在哪?医生面临的那些伦理困惑

健康报2020-03-24 15:33:43

伦理学是关于道德问题的理论,它是通过善与恶、权利与义务、理想与使命,即人们的行为准则等一切范畴和体系来反映的。在医疗过程中,病人求医时一般要依赖医务人员的专业知识和技能,并常常不能判断医疗的质量;病人常要把自己的一些隐私告诉医务人员,这意味着病人要信任医务人员。这就要求医务人员有一种特殊的道德义务,即把病人的利益放在首位,让自己值得病人信任。

  

  临床医生常常面临很多伦理问题,尽管各科医生面临的情况不尽相同,但困惑是一样的。笔者从胚胎发育开始一直到死亡的整个生命历程中的伦理学问题予以简述,列一列医生的伦理困惑。


1
出生之前的诸多难题


  按理说,医学伦理主要针对的是人的生命的问题,胎儿在中国的法律上还不能算作生命,但是,作为临床医生仍然会遇到一些伦理问题。一是针对不孕不育症的辅助生殖技术,包括人工授精、体外授精、代理母亲等。二是针对胚胎发育异常或满足自身意愿选择性别的人工终止妊娠和人为控制生育时机的问题,包括人工流产、绝育、避孕、剖宫产等。特别是晚期人工流产,胎儿、母亲、家庭、社会、医务人员的价值或利益发生冲突时如何处理,是一个至今使医务人员感到为难的问题。

2
畸形儿的抉择


  出生后,临床医生可能面临的伦理困惑,就是畸形儿的处理。谁都知道,一个家庭若出生一个严重的畸形儿,必然会给家庭带来沉重的负担,不单纯是经济上的。特别是近几年取消强制婚检后,在环境污染加剧的当下,畸形儿的出生率大大提高,留给医生的就是对这种情况如何处理,是救还是不救;在家属明确要求之下,是帮助还是拒绝。

3
医疗告知与隐私保护


  医疗告知是临床医生的义务,法律法规有明确的要求。《侵权责任法》 第55条规定, 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。医务人员未尽到前款义务,给患者造成损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。同时第62条规定, 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料,给患者造成损害的,应当承担侵权责任。面对癌症患者,医生到底怎么做才算做得最好?《执业医师法》第26条“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果”,更是把这种两难表述得清清楚楚。

4
“三无”病人怎么办


  临床中,“三无”病人(指无身份、无责任机构或人员、无支付能力的病人)怎么办?是积极救治还是消极应对甚或主动放弃?目前,疾病应急救助体系已经建立,但解决的只是医疗费用问题,而谁为医疗风险和伦理问题担责,比费用问题更复杂。

5
癌症病人的临床决策


  另一个常见的伦理问题就是癌症病人治疗方案的选择。对于某一位具体病人是手术治疗还是保守治疗?是积极主动治病还是消极延续生命?如乳腺癌病人,是全部切除乳房实施根治术,还是仅仅切除癌组织保留女性之美?对于宫颈癌病人,是保留宫颈还是不保留?

6
高风险病人的治疗选择


  临床中医生会遇到一些高风险病人,如病情危重、疾病复杂属于疑难杂症,或者年龄过大、体质很差,或者治疗费用高而患者经济非常困难,或者患者有严重的传染病,如HIV阳性需要手术的病人,对医务人员的健康构成潜在威胁。如果收治,医疗风险太大极易引发医患纠纷,在疗效不满意的情况下,病人常常人财两空,存在医闹或暴力伤医的潜在风险;如果拒收,可能会受道义谴责。

7
患者的生命谁能做主

  

  临床上还有很多如癌症晚期患者,到了生命终末期,有没有自主选择死的权利?可以做主的,能不能选择?已经昏迷,甚至出现不可逆昏迷的脑死亡病人和持续性植物状态的人,按照现在的医学科学技术水平,完全能够继续维持其生物学生命,但他们肯定已经永远失去了意识和运动能力,是继续生命的延续还是可以实行安乐死?


临床医生遇到的很多伦理困惑,根本原因还是信任危机。一方面医生做得不够好;另一方面社会诚信体系遭遇空前危机,病人不完全相信医生会把自己的利益放在首位,会真心实意地尊重自己。这些,也是导致目前医患关系紧张的症结所在。

陕西省山阳县卫生局 徐毓才



实例篇


重患该不该有移植权


  无锡市人民医院 江苏省肺移植中心主任 陈静瑜


  最近一位肺移植病人术后发生意外,让我再次沉浸在生离死别的痛苦中,陷入挥之不去的伦理阴影中无法自拔。


  病人是一位62岁男性,肺纤维化继发感染,生命垂危,因为有脑死亡病人捐肺,家属决定冒险从外地来无锡做肺移植。当地救护车看病人病情太重拒绝转运,家属临时租了一辆面包车改装了一下,用上呼吸机,带上7桶氧气上路了。术前一天下午5时从当地出发,第二天凌晨6时才到医院,奔波了整整13个小时。


  我们启动了紧急方案,以最快的速度完成了必要的术前准备,8时直接进手术室麻醉。当时患者双肺通气氧饱和度才70,双肺几乎实变,直接右股动静脉AV转ECMO也无法完成移植手术,又改成上腔V插管转成V-A-V-ECMO,几乎在全体外循环下完成了双肺移植。术后因病人的心功能差,仍然以ECMO维持了24小时才完全撤离。呼吸机支持3天,第四天上午患者完全清醒,顺利拔除气管插管,脱离呼吸机,中午安排病人的儿子进ICU探视,鼓励咳嗽排痰。病人还和儿子说话,并且紧紧握住我的手表示感谢。团队医护人员也非常高兴,觉得这几天的辛苦没有白费。


  谁知下午患者病情突变,发生室颤,团队全力抢救,电除颤数次才抢救过来,但患者缺氧时间太长,心脏需用较多药物维持,脑复苏估计困难。家属权衡再三,最终决定放弃治疗,带病人回家。真心痛,愿病人一路走好,天堂中没有肺纤维化。


  唉!自从开展肺移植以来,我们团队见了太多的生离死别。尽管肺移植技术我们已日趋成熟,目前围术期死亡率在5%~8%,一年生存率在80%~90%了,但面对供不应求的肺源,今后是否要考虑把供体优先给身体状况稍好、成功率较高的受者呢?这样我们的成功率会高。但取消重症病人的移植权是否太残酷?这个病人是死了,但也有许多类似病例成功了。是否一定要将有限供肺给年轻成功率高的受者?而有时这类病人又没有经济能力移植。这实在是一个令人纠结的伦理问题。



放弃抢救的度在哪里


  黑龙江省鹤岗市人民医院主任医师 班甡生


  面对濒临死亡和抢救可能无望的成年重患,家属提出终止抢救,医生能否接受?在何种情况下才能放弃抢救呢?如何把握好度让我们很纠结。


  如果不放弃抢救,重患只能靠人工呼吸机、心脏起搏器等维持呼吸、心跳功能,即使家属认为没有意义,向法院申请撤除维持生命的系统,法院也不会做出放弃治疗、任其自然死亡的判决。国内对生命终末期患者的处置没有明确的规定,伦理学也没有要求我们不惜一切代价挽救生命。


  脑死亡不同于“植物人”。脑死亡是永久、不可逆的;而“植物人”脑干功能是正常的,昏迷只是由于大脑皮层受到严重损害或处于抑制状态,病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应。脑死亡也不同于植物状态,即由心脏骤停所致大脑缺血缺氧性新皮层坏死引发的神志清醒,但无意识,有自发眼动,存在睡眠觉醒周期及脑干、脊髓反射,无理解能力,无言语,无目的活动,对疼痛无反应,脑干的全部或部分仍有功能。据说有的患者虽不能言,但心知肚明,逆转不是没有可能,故对这些病人放弃治疗应慎重。


  被动安乐死与脑死亡也有别。国外有的医院在癌症患者的要求下放弃治疗,有人认为不给或撤除生命支持措施属于被动安乐死,人们一般能接受。但对于主动安乐死,社会舆论则有很大分歧。主动安乐死是在有意、直接的追求中获得的,是指医生采取某种措施加速患者的死亡。这在伦理上难以让人接受。其实,被动安乐死也是一种非常手段,此时可能患者本人有知觉,被动安乐死是否尊重了患者的意愿呢?


调查篇

  

1/3医生未受过伦理学培训


  苏州大学附属第一医院、西安交大医学院第一附属医院、西安医学院等单位的研究人员,近日联合发表了临床医生及科研人员生命伦理学相关认知与需求状况调查结果。结果显示,有超过1/3的医务和科研人员没有参加过生命伦理学相关知识培训,7成医务人员有接受培训的意愿。


  研究人员以某地区具有药物临床试验、人类辅助生殖技术和人体器官移植技术临床应用资质的三甲综合性医疗机构的290名临床医务人员及科研人员为研究对象,进行问卷调查和意见征集,涉及临床科室37个,医技科室8个,药研专业组22个,移植组1个,辅助生殖中心1个。


  调查显示,有63.8%的医务及科研人员参加工作后进行过生命伦理学、行为学等相关理论知识的学习和培训。57.7%的医务及科研人员进行过相关医疗法规知识的再学习。


  当家属与有完全行为能力的患者意见不统一时,医务人员或医疗团队该如何抉择?调查显示,对于意识清楚有完全行为能力的患者,有14.7%的医务人员会尊重患者的选择,69.2%的医务人员会选择尊重家属与患者协商后的决定。可见,对于尊重患者自主选择权的伦理要求,在临床工作中并没有充分实现。


  通过此次调查笔者发现,在影响患者或受试者知情同意权实现的原因中,医患信任度不高占87.1%,患者及家属理解受限占64.9%,医疗保障制度不健全占51.3%。


  当患者或受试者在临床诊疗、试验或研究过程中出现病情加重或疗效不理想,医疗团队在积极救治的同时,是否有必要及时告知患者、受试者或受托的家人?调查结果显示,对于患者或受试者权益受损的处理方法,92.1%的医务及科研人员认为有必要及时告知患者、受试者或受托的家人,并再次征求其意见。但是,有6.8%的医务及科研人员认为按照上级指示办即可。


  通过调查数据的比较我们看出,大多数临床医务及科研人员在临床活动过程中能够合理保护患者或受试者相关权益,少数医务及科研人员缺乏勇于承担的职业精神,没有履行患者或受试者安全第一的诊疗或科研伦理要求。(作者李红英系苏州大学附属第一医院副研究员,李恩昌系《中国医学伦理学》杂志编审)


图/源自网络


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