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血流导向装置术者说:南昌大学附属第二医院毛国华教授

卒中视界2020-03-24 13:52:11

国家卫计委脑卒中防治工程委员会官方学术公众号









对于颅内宽颈动脉瘤,以往单纯使用弹簧圈栓塞或在支架辅助下弹簧圈栓塞的效果不理想,存在瘤颈残留、术后复发、再破裂出血等风险。血流导向装置(FD)为颅内动脉瘤的治疗提供了新思路,通过纠正局部血流动力学紊乱及重建血管壁,最终达到治疗目的。我们报告南昌大学第二附属医院的随访结果和经验体会,和全国同道交流。

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随访评价方法

采用Kamran提出的FD影像资料的分级方法评价栓塞效果(见下图)。此外FD治疗后载瘤动脉直径无改变为a级,载瘤动脉狭窄为b级,载瘤动脉闭塞为c级。

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治疗情况:

2015年10月-2016年9月期间,南昌大学第二附属医院神经外科使用Pipeline 血流导向装置治疗颅内未破裂宽颈动脉瘤患者15例,均为囊状宽颈动脉瘤,其中眼动脉段动脉瘤13例,后交通动脉段动脉瘤1例,海绵窦段动脉瘤1例,共使用PED 15枚,其中单独 PED 置入13例,联合弹簧圈治疗2例( 眼动脉段动脉瘤1例,后交通动脉段动脉瘤1例,瘤径>10 mm)。术前形态学特征汇总如下:

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病例分享:

  • 女,55 岁,头晕 1 月,DSA提示右侧后交通动脉段宽颈动脉瘤

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治疗结果:

  • 支架置入后即刻造影显示Kamran分级15例均为动脉瘤2级栓塞,载瘤动脉a级(2a级) 。

  • 术后12月DSA 复查显示,14例动脉瘤4级栓塞,载瘤动脉a级( 4a级) ,1例( 眼动脉段动脉瘤) 于术后 6、12个月行2次复查,显示动脉瘤残留显影,动脉瘤3级栓塞,载瘤动脉a级( 3a级) ,未见分支动脉闭塞。

  • 术后无神经功能缺损。

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体会:

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PED是动脉瘤治疗的革新技术

动脉瘤的发生与局部血流动力学改变和血管病变有关,动脉瘤治疗的理想目标应为将载瘤动脉与动脉瘤的血流完全隔绝,恢复血流生理状态。FD主要通过支架高密度的网孔减缓动脉瘤内的血流,从而促进其血栓形成,可在无弹簧圈的情况下使动脉瘤完全闭塞,显著缩短手术时间。同时高密度网孔通过改变局部血流动力学,减少血流对血管壁的冲击,减少复发和破裂的风险。更重要的是,高密度网孔可以对内皮细胞的修复起到“脚手架”作用。有研究显示支架贴壁性与术后内皮化显著相关,贴壁性好可使动脉瘤闭塞疗效提升,也可降低血栓栓塞相关并发症。Pipeline的钴铬镍合金是径向支撑力性能突出的网丝材质,结合支架全程可清晰显影观察,能确保其在血管弯曲处也能实现良好贴壁。实验观察到,Pipeline在植入后6~12月基本全部内皮化,从而促进载瘤动脉重建,甚至达到解剖治愈。

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PED治疗相关并发症的预防

☑动脉瘤破裂出血是 FD 治疗的严重并发症,FD 置入后动脉瘤内的压力、壁面剪切力增加和动脉瘤内血栓不稳定是动脉瘤迟发性破裂的可能原因。我们的经验是:对于瘤径>10 mm 的颅内段动脉瘤、有既往蛛网膜下腔出血病史以及破裂风险大的动脉瘤应使用弹簧圈填塞,对于颅外段动脉动脉瘤一般不用弹簧圈填塞。

☑FD 的缺血性并发症发生与急性血栓形成、载瘤动脉与分支动脉闭塞有关。目前认为可通过抗血小板聚集药物、术中充分肝素化来降低术中血栓形成的风险,操作上尽量缩短支架的释放时间也可以降低急性血栓形成的风险。

☑PED 治疗围手术期的双重抗血小板聚集治疗基本已达成共识,但使用剂量及时间尚有争议。我们的用药方式为:术前连续3 d口服氯吡格雷75mg +阿司匹林100mg,1次/ d。术后给予氯吡格雷75 mg + 阿司匹林100 mg各1次/ d,连用3 ~ 6个月。

☑ FD 置入后覆盖分支动脉有时难以避免,有研究表明,即使在多枚重叠的 PED 的作用下,小分支动脉仍然保持着通畅。从目前经验来看,分支动脉闭塞事件多发生于≥2个FD重叠放置的情况下。

摘编自:肖翔,毛国华,朱建明,高子云,赖贤良,宋书欣,叶敏华,祝新根.Pipeline血流导向装置治疗颅内未破裂宽颈动脉瘤的短期随访[J].中国脑血管病杂志,2017,14(12):628-632,647.

作者简介

毛国华教授

南昌大学第二附属医院神经外科主任医师、硕士研究生导师;担任国家卫计委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入专业委员会委员;中国卒中学会神经介入分会委员;中国卒中学会医疗质量管理与促进分会委员;江西省神经外科学会委员;江西省神经外科学会神经介入专业学组组长。2002年师从于我国著名神经介入专家马廉亭教授,2010年赴法国巴黎Foundation  Rothschild医院研修神经介入,师从于国际著名神经介入专家Moret教授,擅长于脑血管病显微手术及介入治疗,是江西省卫生系统学术和技术带头人之一。主持《脑血管病介入治疗》和《支架成形治疗脑动脉狭窄的研究》、《急性缺血性脑卒中介入治疗及创新研究》等省级课题5项,参与国家自然科学基金课题2项;发表SCI论文3篇;在《南昌大学医学院学报》、《中国临床神经外科杂志》、《中国神经科学杂志》、《中国脑血管病杂志》等刊物发表学术论文15篇,参与编写专著3部。荣获江西省科学技术进步三等奖1项。

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