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兽医,请尊重自己的诊断--诊断之殇

宠医客2018-04-15 14:08:51


很多兽医朋友都会在临床上碰到这样的情景

客户:“我家小狗身上有皮肤病,(说着直接把狗狗放到前台,指着狗狗)喏喏,你看这是不是皮肤病?”

前台:“这个要医生看了检查才知道的,您之前没来过的话我先帮您挂个号。”

客户:“还要检查?还要挂号?这不看一眼的事吗?(说着看到诊室里正好有个穿白大褂的,就直接抱着狗狗冲进去)医生医生,我家狗狗身上有皮肤病,你看看,帮我开点药。”

医生:“皮肤病是有很多类型的,症状上会有很多相似之处,需要一定的诊断流程结合化验才能确诊,确诊之后才能对症下药。”

客户:“还要化验?!我到宠物店,网上都咨询过了,我家狗狗就是真菌螨虫,开点药就好了。”

医生:“……”

临床上,皮肤病是门诊病例中最为常见的,一般包括:感染性,过敏性,免疫介导性,内分泌性等。其中最为常见,占据皮肤病病例绝大部分比例的是,感染性(细菌、真菌、寄生虫和病毒)和过敏性皮肤病。虽说皮肤病很常规,但就光这两个常见大分类中就包括了几十种具体疾病,如何精确到其中的哪一种,必须通过科学的诊断程序才能得出结论,例如:病史,生活史调查,瘙痒评分,细胞学检查,微生物培养,皮肤刮片,拔毛梳毛检查,甚至过敏原筛查等等。如果光靠两只眼睛看,可能出现漏诊误诊。没有建立诊断,更谈不上如何治疗。

但在实际当中,浮躁而急于求成却是普遍的事实,很多客户希望医生看一眼就能知道用什么药。这里先不谈看一眼是否足以得出结论,我们先姑且按照客户的需求直接开药试一试,一般常用于皮肤病的药物包括,抗生素,抗真菌药,驱杀螨虫、跳蚤虱子蜱虫的抗外寄生虫药,抗组胺药,类固醇,皮肤营养剂,各种类型药浴香波,各种喷剂抹剂滴剂等等。那么,为了看好病,又不确定是哪一种具体类型,我们是不是要把这些药全开一遍呢?

这样问,大家可能会置之一笑,但是现实中,确实有人这么做,将抗生素,抗真菌药,内固醇(激素),抗组胺药,维生素混在一起磨成粉分成一包一包,再开些滴剂、喷剂、营养和洗剂,这就全了,感染性皮肤病,甚至过敏性皮炎的用药全都囊括进去了,不怕散弹打不着鸟。这样一来,对于开药者,心里有底了,药房库存也减轻了;对于客户来说,自我感觉省了时间,省了金钱,终于碰到一个不忽悠自己做“不必要”检查的“好医生”了;对于狗狗来说,药一用,本来痒得厉害,现在哪哪都不痒了。并且,这样做,最后客户满意度一般都很高。因为大多数皮肤病伴随瘙痒和自损行为,这“万精油”一用,症状上会出现明显反差。

而相对于那些老老实实做检查诊断,谨慎使用各种药物,还会告知客户可能存在的副作用,甚至在开抗生素之前还建议客户先等一周左右做药敏试验,最后药用下去短时间又效果不明显的真正的好医生来说,很多时候首先收到的就是客户的质疑,“简单看一眼的皮肤病,给我弄这么复杂?你是不是宰我?”即便是客户将信将疑的按照医生思路来,等到复诊时,还是有可能一进门就抱怨:“花了这么多钱还是痒。”这种情况往往会在感染性皮肤病病例中出现,满意度差的原因恰恰是医生为了狗狗着想,没有开一些对疾病本质起不到作用的对症药物,特别是可能产生副作用的激素类药物。

可是,回过头想想,那种客户满意度较高的散弹打鸟式的治疗方式,真的好吗?长期这样用药最常见的问题就是:细菌真菌耐药,肝损伤,胃肠溃疡,皮肤变薄甚至钙化,脱毛,多饮多尿,多食发胖,甚至是医源性库兴氏综合征,胰腺炎,糖尿病等等。如果你是主人,知道这些不良后果你还会接受这样的诊疗方式吗?


其实同样的问题,在人医也是广泛存在的,前阵子一篇题为《我们愿意花300元买药,却为200元看一次医生而愤怒》的文章在医学圈刷爆朋友圈,就反映出国人看病就医中的怪现状。不尊重医生的诊断和建议,就医的价值以拿到手的药物来衡量;以为输液打针是最上乘最快速的治疗手段。

目前无论是人医还是兽医,“以药养医”都属于现状,很多病人和客户认为检查诊断的花费大多是冤枉钱,实际拿到的药物才是实在的。医者为了生存,医院为了维持运营,只能开更多更贵的药物。

另一方面,其实能吃药不打针,能打针不输液,是每个医生心里都非常清楚的原则。但客户主动要求输液,只能不得已而迎合之。现实中,普通感冒患者常常选择输液,甚至牙疼患者都会要求输液。针对这样的问题,最近多个省市的卫计委已经发布通知,将取消门诊输液。

国内的兽医和人医面临同样的问题,而国外并非如此,这就意味着问题并非来自医学本身,而是医学在现实环境中的妥协,是社会大环境造就的。一种社会现象衍生出来的问题,有着极其复杂的根源,如何解决也不是但凭一方之力就够的,可能需要媒体,教育部门,医疗体系甚至国家层面共同的努力。虽然这种现状的改变不能一蹴而就,但是作为一线的医疗工作者,我们的发声最为直接而有力,我们得拿出实际行动,去慢慢影响整个行业,相信星星之火,可以燎原。

让大家意识到,并不是什么病都需要用药,医生才是病人最好的药,医生还应该是世界上最贵的药!这是我们要做的第一步。提高诊费,力求精确诊断,从而减少不必要的药物使用,甚至可以调低药品销售价格,可能是一条破局的出路,并且是良性的发展。

目前人医的诊金都不高,挂号费几元,诊费十几元。而兽医绝大多数自负盈亏,承担高额的商铺租金,加之动物看病不能自述,看诊时间长,需要辅助人力多,面临动物伤害的风险等等,其实诊金本来应该更高才对,但目前很多宠物医院只收挂号费,不收诊断费,靠开药来维持医院运营,这其实是对自己的知识的不尊重。医生是需要一辈子投入不断学习的职业,大学学习年限比一般专业长,科目繁多,毕业后还得投入非常高昂的再学习成本,工作时间长压力巨大,医生的每一个操作,下的每一个诊断,都有巨大心血投入在背后。在国外,兽医和律师有着等同的社会地位。但亘古以来,中国的医生是最廉价的,兽医更是不用说。都希望医疗水平要和国际接轨,但社会地位永远卑微,这难道不矛盾? 

当然,要获得尊重,我们对自身要求也必须严格,我们对每一位病人,都应该仔细诊查,列出鉴别诊断列表,小心求证,不漏诊,不过度诊断,确保诊断的精确性,然后制定治疗方案,谨慎用药,这是我们的职责。我们付出的价值就应该首先是在诊断的过程中体现的,医生不是神,对于很多特殊病症,或者已经错过治疗时机而病入膏肓之时,我们也会束手无策,但我们会尽心竭力的去救治生命,也请重视和尊重这个过程。

最后,借美国马兽医Kenl Allen的一句名言与全体医生共勉,“In the absence of a diagnosis, surgery is trauma, medicine is poison, andalternative medicines are witchcraft.(离开诊断,手术即是创伤,药物即是毒药,而替代医学即是巫术。)”


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