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病人下沉,家庭医生接得住吗?

全科推动社区健康平台2019-04-14 13:44:07

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今年上海市全科医师/医学年会的开放式论坛主题“病人下沉,家庭医生接得住吗?”现场讨论非常精彩。

今天就让我们一起来回顾一下这段精彩对话!没有时间参加会议的朋友们千万不要错过哦!
也许我们基层的能力不够,需要加强培训。但是呢,加强培训这事呢,它不是一蹴而就,需要时间,但是我们分级诊疗的政策呢?似乎又很急着要落地。

您作为一个资深的这个教育学方面的专家,您对此有什么建议?
主持人
祝墡珠:潘主任把这个话题第一个抛给我,我觉得首先从文字上看,这个话题应该是网上讨论我们基层医生接得住接不住?我觉得这不是问题,问题在哪里?

这是快慢的问题。要快,从政府层面出一个措施,什么措施?我觉得里面得有点硬性规定,就是你居民生病必须去社区首诊。这个政府下决心,如果政府不下这个决心,没有这个规定,那么慢慢的总有一天居民自觉的去看病,那么时间就要长了,但是问题是什么呢?

接得住接不住,主要我们医生在临床上的这个工作的能力,这个能力不是看书听讲座的就能得到的,看书和听讲座是一个方面,更重要的是做临床实践,那么病人越多,我们实践越多,那么这个接得就快,如果说病人越少,像现在好多社区都是一些高血压的必备药,糖尿病人的必备药。

那我想,我们大家知道,因为我们不单单是慢性病管理,我们全科医生应该是家庭医生,是一个家庭里的医生,包括我自己,包括周边人,包括病人,所以呢,再强调全科医生,不是一个内科医生,也不像老年科医生就是这个道理,这个是国家层面的政策,不是吗?

我们甚至于一直是个开拓者,所以说政府不下决心的话,我们可以接,慢慢接,时间会很紧,政策下来了我们病人看多了,逼着我们学习。

带来这么多的病人有中年人,有小孩子的,有问题你晚上得看书吧,你不要在学院进修吗?不要听老师来讲吗?所以就逼着我们这样做。

所以我始终认为我们医学生临床的东西是靠临床的实践,临床靠什么,靠病人多,各种各样的病人都看。看了就能提高,所以我觉得没什么接不住的,我不知道我讲清楚了没。
谢谢祝教授,祝教授很明确的结论,我们没有什么接不住,只要政府下决心,我们完全可以接得住。

那么接下来我想问杜教授,因为你是两个部门身份,即在卫计委层面参与卫生服务的管理,同时也是社区卫生服务中心的主任。

分级诊疗的政策啊也是说了很久,那么你现在感觉对分级诊疗的一些政策啊,包括发布的一些报告,那些数据的一些分享,你对这个政策你感觉还是哪些地方还需要更细化?对我们的专科医生,理解的能力的要求上还需要做哪些?
主持人
杜兆辉:我想从身份出发,因为我兼社区卫生中心的主任,也兼这个我们学会的相应的一些管理工作。

那么我想,对于分级诊疗,它从整个政策层面,国家已经出台了国务院出台了3个关于这个全科医学的档案建设。

这个文件,其中就有一个关于分级诊疗,所以政策层面,它的宏观指导,这种方针我们都已经有了,关键这些政策怎么在基层形成有效的推动方法。

一方面它离不开具体的卫计委的一些政策,另外一方面,也需要我们基层的一些探索,所以我想从这个中心主任管理者的这个角度谈下想法:

我觉得我们管理者对政策者解读和实施要真正起到架起全科医生和我们这个二三级医院专门的之间这个平台去做些努力。

我想我们中心这两年做的主要的工作,一个是带领中山的全科团队,当然全市的几个社区都有中山的全科医学专家下来做些门诊,这个我觉得首先是一个非常努力的一个上下联通的一个探索;

其次,我们在区的一些医疗联合体,我不可能说所有的中心都很融洽,我们还要发挥区域的这些优势,刚才这个于院长也做了很多探索,我觉得于院长他们包括中山已经有这样积极的态度,把手伸下来,我们社区也要把手主动伸出。

我们去制定一些保护政策,来进行对接,像我们内部,我们有一些弹性需求,就是我让我们全科医生在一周工作的时间里面,有半天或一天不影响他们这几个月,然后他在医疗联合体或者我们对口的中山这样的范围内进行继续学习,我觉得这个是对他们提高能力方面是很有帮助的。

其次,作为学会我觉得我们应该发挥职能,这里非常感谢徐主任,很有感触,就是今年我们跟徐主任探讨的时候发现很多的一些常见的皮肤科疾病,都到华山医院去看,以至于专家他的大量精力都在看这些常见病,实际上这些常见病应该由社区的全科医生来做。

全科医生缺少一个实践的平台和能力的积累,所以我们应该先从分级诊疗来做起。

那么编写一本书关于社区全科医生常见的皮肤科疾病应该知道怎么识别,怎么运用,什么情况下应该转诊,学会发挥应有的作用,全专学会结合的思路,所以对于我一个管理者的角度和学会的角度对已有的政策如何用智慧去探索一些实质可期的操作方法,让分级诊疗不再只是一个字面上的理解,变成实实在在可探索可实践的。我想这是我的角色定位所做出的思考。
谢谢杜主任,我再重复一下,就是觉得你前面提到了一个很好的一个经验,就是说主动的除了上级医院要跟你们医疗体内接触,医疗体外是主动的要跟上级医院去派遣去学习进修,以提高自己的能力。这是非常好的一个尝试,值得大家借鉴。

那么就这个浦东新区,大家知道就是前面祝主任已经提到浦卫八条全国知名,而率先开展这个工作以后呢,对浦东基层卫生服务的人员流动状况得到非常明显的改善,这点就得益于我们的孙晓明孙局长,前任的局长,就是我们习惯叫他孙局长,他的一个浦卫八条推出是因为他非常具有非常宽广的国际视眼,同时上海浦东的特殊情况也是一个非常得力的一个政策,就是刚才杜教授也提到上面给我们上课,但这个政策范围内要充分利用。

那么从政策的角度讲,就是因为刚才上午许速也介绍了法律的一些概念、影响,浦东这边,也做了很多努力的,提出了一些尝试,请孙局长给大家介绍一下,您觉得从政策的层面,政府的管理这层面您觉得这个分级诊疗政策如何推动?如何实施的接地气?
主持人
孙晓明:大家好,这个分级诊疗的核心呢?就是建立全科医生制度,如果我们没有全科医生制度也不存在分级诊疗问题。

全科医生制度是从英国开始做起,他把我们的医生呢,分成两类,一类呢,是专科医生啊,差不多一半,还有一半的医生做全科医生,全科医生和专科医生最大的区别在什么地方呢?

就是首诊在社区,老百姓看病,他首先选择自己的全科医生,如果是疑难杂症需要手术去大医院看病,是由全科医生进行转诊,如果分级诊疗和首诊在社区逐级转诊制度建立,我们国家的卫生体制改革,他的医疗问题就能解决。

现在老百姓都拥向大医院,它的成本太高,我们国家的经济发展受不了所有的人都去大医院看病,那么现在的问题在哪里呢?

第一全科医生的社会地位不高收入水平不高,第二很多的居民对社区看病还不放心,他们认为我们社区医生的水平不高。

我们要以问题为导向,做好两件事情,第一件事大幅度提高全科医生待遇,我们也在市政府的领导下啊,首先在浦东推出卫生八条,包括职称,包括编制,包括住房,包括出路,这些大对浦东边缘地区支持力非常大,所以这个制度出来一年到两年就是农村地区,缺医少药这种情况明显改善,很多区县还是有思想很多啊,引进卫生八条的一些做法,来吸引更多的优秀的医生选择做全科医生。

第二件事情啊,我们要开放多点执业,让大医院医生到社区开展执业,三级医院到社区工作的关键,不在于他看多少病人,而是让这些专家能够有机会到社区去带教我们的全科医生,把全科医生基本能力提高,同时我们通过科学培养,医联体制,让我们社区的医生更多的时间再进行分享,提高它的层次。

其他的一些做法都是从这方向,无论今后出台什么政策,但是归根结底,科学的道路是一样的,在我们国家的卫生体系当中,最关键的是要建立全科医生体制。

它必须是就这个方向的,老百姓必须首先选择他,所以我们现在开始上海市签约制度,每天5000个人的速度在增加。

许速说从大数据分析到今年年底100万是能够完成的,但是我觉得这还不够,除了老百姓的意愿以外,我们政府还要出台一些政策,让更多的人选择首诊在社区,特别是高层次的人,现在他们的理念要随着我们技术水平的提高逐步逐步到了社区,卫生部有规定我们这些三级医院,这里面也要建立的全科医学学科。

感谢中山医院在全国带了一个好头,现在很多医院包括杨浦中心医院,包括东方医院,都在做三级医疗的全科,有人会提出质疑,为什么三级医院也要做全科?

三级医院做全科,他和社区全科不一样,它主要是培训社区卫生服务中心医生,接诊全科医生转诊病人,能够形成一个绿色通报,我们转诊去转到哪里啊?

上面有一个人来负责转诊,能不能把这些病人转过来的病情信息,个人健康档案,就诊的信息及时反馈到社区当中使社区的全科医生治疗病人,我的想法就是这样。
非常感谢孙局长,他主要就是还是从更高的一个层面谈到这个问题。

首先呀,各方面都得加强些工作,特别是在浦东这一块推动一些工作,能力,那么也提到了,就是即使是大数据的情况下,可能还要一些具体办法促进我们的老百姓愿意去考察,愿意到社区医院看病。

刚才我们孙局长已经提到了,还是要让政府出台一些政策,要让我们老百姓愿意去社区,其实这个政策同时还会产生另外一面,如果我们大量的病人,老百姓真正看病的时候到了基层,不到三级医院,可能对三级医院产生一些问题。

徐主任,你作为一个华山医院皮肤科主任,我知道华山医院的皮肤科病人是络络不绝,如果按照这一政策,60%的病人去下放到社区,你紧张不紧张,你欢迎不欢迎分级诊疗的政策?
主持人
徐金华:首先我非常感谢学会邀请我参加这个会议,我非常喜欢和全科医生进行交流,分级诊疗会不会减少我们的门诊量?

确实从我们的角度来讲我们感觉到门诊压力是非常大的,假如帮我们分流一些病人,那可以为我们减负,使我们有更多的时间从事疑难杂症的研究,一些科学的研究,可以更好的为一些病人进行服务。

因为现在一天我们门诊有将近5000个,也就是说每个病人看病时间不超过5分钟,甚至只有2,3分钟,所以这么短的时间服务,病人是不满意的,有纠纷有危险存在,假如现在门诊像国外一样,一个医生一天看十几个病人,那我们的服务肯定马上就上去,医疗质量也会马上上去,可以真正反映出我们三甲医院的医疗水平,现在我们从事的工作实际上和中心医院和社区医院差别不大,看的都是常见病,常见病我们能看,他们也能看,你们也能看。

假如说真的分流了,我们看的更多的是疑难杂症,不是这个门诊了,所以我们三甲医院是非常愿意这个分级诊疗制度执行。

实际上从我大学刚毕业,1985年毕业的时候,我们上海就是这样子,那个时候看病先去地段医院看,有问题再去中心医院看,中心医院不行再转去市级医院看,病人是不可以随便去市级医院看的,他要来看,那个时候是没有企业医保的,他不能报销。

那个时候地段医院的医生水平不是很差的上海有些地段医院,还有某些专科是非常出名很有特色的,宝山有一个淞南地段医院,他们专门看专科病,奉贤也有个地段医院也是极端有特色的,他现在变成一个专科医院,他们也是社区医院,做的非常好。

但是随着医疗改革以后一些优质的传统反而没了,所以现在要回过去走分级诊疗,我们肯定不能走老路,肯定要有所创新,所以我觉得这分级诊疗怎么开展?

从我们的体会来说,要知道我们早在2008年,我们就和社区有密切的联系,我们在新进社区,我们开设皮肤科常见病配置体验,这个课堂,就是对社区进行培训,对患者进行交流,效果也非常不错,曾经对两个社区做了研究,一个社区病人按照常规治疗,不干预他原来的治疗,另外一个社区进行干预,不是说调研,我们是健康交流来进行一个预防性治疗,取得非常不错的效果,进行干预的这个社区他的患者病情明显下降,并且复发率下降,所以这些管理应该在社区进行管理,

那关键就是我们社区的医生,怎么样提高这个专科的水平,现在社区不分皮肤科了,就是分全科,全科医生很容易把皮肤病这类常见病忽略掉,觉得皮肤病不重要。

恰恰相反皮肤病的发病率是非常高的,你去统计所有的医院,皮肤科的门诊就诊率是在医院里面至少排前3的,病人很多,这里面大部分病人都可以在社区进行治疗,不需要跑到中心医院、三级医院来,所以在社区开展皮肤科的常见病的一些培训也好,教育也好,我觉得非常重要。

所以我们上海医师协会成立以后,我做会长以后,我就在思考这个问题。

我们在2015年,在去年我们先是跟那个徐汇长桥社区卫生中心合作,开设了一个常见的皮肤病社区加强管理,对社区医生进行一个长期评估的培训。

在期间把看到东西,编写成一本书,就是常见病的一些东西。所以现在今天在座的各位都拿到这本书了,我觉得常见皮肤病,如果社区医生能够组织起来的话,那很多的常见皮肤病,都可以在社区进行治疗,治疗发生困难,或者有问题,或者诊断不明确,可以转到我们三级医院来,我们诊断明确以后,或者我们进行治疗控制以后,这些病人,可以再回到社区。

所以我非常希望就是说我们三甲医院和社区建立这样一个互动的关系,把我们这些常见病、慢性病回归到社区进行管理,同时我们也可以开展科学研究,通过我们慢性病的管理,使我们的医疗资源得到充分利用,总的医疗费用也可能会下降,我就讲到这里,谢谢大家。
非常感谢徐主任,他是从一个大的框架上,一个很严肃的话题,就是说病人下降导致三级医院现有利益受损。

但是徐主任不关注这些,而且反而是积极的帮助我们基层医生提高我们的皮肤病能力,他主讲的就是刚才前面所说的降低病人并发症,降低病人的这种有些不良药物使用,然后病人得到更好的一个健康的效果,同时也是立意非常高远的艺术的情怀,确实是我们医生还是非常有情怀。

我们三级医院的主任也是非常具有这种人文的情怀,是值得我们学习。再次感谢我们徐主任。

接下来继续这个话题又回到我们基层了,因为分级诊疗最终落地是要靠我们基层出身的。想问一下,就是你作为一线的一个基层的一线工作的一个医生,你最贴心的服务就是分级诊疗。

第一个,你觉得有没有压力?如果病人60%的一些像我们学校这块应该看到呢,常规病人回到这里,你有没有压力?有没有感觉到一种挑战,

第二个从你的实际工作感觉当中,有没有感觉,就是签约还有哪些地方要给政府?你觉得像孙局长这样的决策者提供一些建议,需要细化。
主持人
社区代表:我觉得如果三级医院60%的门诊病人去社区,我们还是有压力的,像我们经过规培出来,很多小专科掌握的还算可以,但是我们下到了社区,像我工作了三年主要以内科为主,像小儿科方面不常接触,临床技能很生疏,我们需要一些培训。

我们想提高社区医生的价值,所以很支持分级诊疗政策,但是我们缺少一个细化的转诊标准指针,是否需要专人负责转诊人员的随访情况保证医疗的连续性建立绿色通道。如何保证双向转诊有序的进行,如果我们和三级是有转诊联系的,那么病人就会很愿意来到我们社区看病了。谢谢大家!
主持人:从细节上提出转诊的标准是什么?还有转诊以后连续性的追踪。

从前面的政策方面我还没有听到这方面的介绍,那么孙局长您能不能介绍一下这方面的一些啊?
主持人
孙晓明:最终的这个建立,这个分级诊疗全科医生制度,肯定是政府出政策规定。

全世界都是这样,最终会回到这个规律上去,政府最终一定会出一个政策、规定老百姓看病首先在社区,他如果要求到两三级医院去看病,除非急诊可以,另外没有转诊就要到大医院看,也行,你必须自费。

甚至有的国家自费也不给你看,你必须要经过转诊。

现在政府不敢出这个政策,进行这些软签约,实际上我对软签约是有意见的。签约就签约,签了别的地方就不能看病,你可以不选我,你选我了,那么这一年就是由我来负责,你这医保额度就是我的了,政府的投入,财政投入也是给全科医生,他来安排,一方面是管理他的健康,一方面是管他的经费。

现在大家还担心几个方面,一个是社区的承接能力,这方面可以培训全科医师,提高全科医生的水平,第二个,就是制定政策的人,他不在全科社区看病,有权利制定政策的人去大医院看病看管了,所以这部分工作啊,逐步也要改变他的理念。

哪一天我们市领导看病也是找全科医生看,那这制度基本是建立全了。
他这是实话,非常好,大家鼓掌
主持人

孙晓明:我估计呢,这个日子不会太远。越来越多人看清这个发展医疗改革,全科医生规培人数也越来越多,愿意到社区来工作。

这是有尊严的的职业。他的各方面政策是支持的,他是买得起房子,他的收入是体面地,可能呢,他上班比较辛苦,还要换班,但是他和老百姓有很多朋友啊,他的病人都是他朋友,他们是一种高尚的职业,吸引更多有水平的医生到社区,到一定时期政府一定会出这个政策“首诊在社区”,这个日子可以拭目以待。
我是非常赞成孙局长理念的。因为在大陆上已经有先行者了,在东莞。

东莞,大家知道他著名的不是靠医疗服务,但是其实他搞了将近8年的首诊在基层,就是刚才我们孙局长说的这个,它的正常标准看病,必须先看全科医生,这是他的规定,已经实施8年了。

如果你自己有其他渠道去看大医院,对不起,你的医保额度全部归在社区里面去,不能动用;你自费可以,你要想用医保卡,你必须得先看全科,这一点在东莞已经实行了8年。

那么非常高兴非常感谢5位专家,今天贡献了非常精彩的一些想法,就是给大家分享他们的一些感触和想法,有来自孙局长,强调什么时候我们上面的领导都看病看基层那么政策就出台了,我相信我们这个日子不远了,因为我们有专家,由我们基层团队,基层医生,他们还年轻,是强大有力的信息,我也相信我们全科医生发展会越做越好,谢谢各位。
主持人
总结:“病人下沉-—家庭医生接得住吗?”

毫无疑问祝墡珠教授觉得完全没问题,因为在接的过程中也是全科医生学习的过程, 重点不是能不能接下来的问题,而是根据政策接的快慢问题;

杜兆辉教授表示宏观指导政策已经呈现,基层需要主动学习探索,来实现对接;

孙晓明局长表示需要建立全科医生制度最为关键,从根本上改变全科医生的社会地位,提高全科医生技术水平;

华山医院皮肤科主任徐金华认为目前三甲医院门诊量过多,一个病人看病的时间不到5分钟严重影响质量,无法体现三甲医院的医疗水平,希望分流后,他们能安心从事疑难杂症的研究;

社区代表觉得接是能接的下,但是很有压力,全科医生需要培训,并且缺少细化的双向转诊标准,对如何保证医疗的连续性感到不解;

最后孙晓明局长表示等待政府出台硬性政策,至少对于目前实行的“软签约”是不满意的,制定政策的人都是去大医院看病的,等到哪天他们也去社区看病了,那么这个政策就出来的,这一天很快就会到来了。

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